2021-08-04 22:12:00 1015
芊芊如果只有输卵管积水，术后等待一年，自然怀孕成功率为20%~30%，但是，她现在有严重的子宫内膜异位症和子宫腺肌病，这可是生育上的两个“超级杀手”，自然怀孕的概率很低很低。所以我告诉嘉嘉，可能必须得做试管婴儿了，但是既然做了腹腔镜手术，不妨再等等，吃一段时间中药后如果怀不上，再做试管婴儿也可以。
我猜嘉嘉很紧张还在手术间里等待苏醒的芊芊，估计对我说的话没听进去，没关系，隔天查房时再当面和芊芊说吧。
再说说子宫内膜异位症。正常女性的子宫内膜生长在宫腔内，从月经干净后开始，子宫内膜在雌激素的作用下慢慢变厚。就是这层厚厚的内膜构成了孕育生命的最初土壤。排卵后如果成功怀孕，受精卵就像种子一样埋在这层土壤里，通过母体的血液滋养，它会慢慢生根、发芽;如果没有怀孕，受体内激素变化的影响，子宫内膜就会从宫腔内脱落、排出体内、就是我们平时说的“月经”。
如果这些内膜没有乖乖听话，或者因为一些人为因素干扰了子宫环境，比如最常见的人工**、药流、各种宫内操作（比如通水、宫腔镜手术等）或者生殖道感染，那么一小部分内膜就不会好好地待在宫腔，而会到处乱跑、就会造成子宫内膜异位症。
子宫内膜组织可以跑到身体的任何部位。如果跑到卵巢上，每个月随着月经出血、卵巢上的内膜组织也会脱落出血，血液继而被包裹起来，慢慢形成囊肿，囊肿里面全是每个月积累的陈旧血液。手术刺破囊肿可以看到暗褐色的血液流出，像极了浓浓的巧克力，也就是常说的“巧克力囊肿”（医学上属于卵巢型子宫内膜异位症）。所以，巧克力囊肿跟吃不吃巧克力没有任何关系。巧克力囊肿一般通过彩色B超可以做出判断，有经验的B超医生甚至可以发现直径1cm以内的巧克力囊肿。
如果子宫内膜组织跑到腹膜上，就会形成星星点点的病灶，常见为黄褐色、紫蓝色、苍白色的结节或者斑块（腹膜型子宫内膜异位症）。这种情况只能通过手术发现，属于最为隐蔽、最影响生育的子宫内膜异位症类型。
腹膜型子宫内膜异位症简直就是超级杀手里的“超级杀手”。第一，隐秘性强，无法通过除腹腔镜手术外的任何途径得知。对于查抗子宫内抗体或者CA125，或者戴个手套****摸摸就可以知道是不是有子宫内膜异位症的说法，我实话实说，通过抗子宫内膜抗体判断是否有子宫内膜异位症，准确率几乎可以忽略不计;通过CA125判断是否有子宫内膜异位症，准确率最多为30%;至于戴手套可以摸出子宫内膜异位症，只能说病变范围已经很大、病变组织已经很硬了。所以，别因为查出来的CA125是阴性就沾沾自喜，也别因为是阳性而忐忑不安，更不要因为医生触诊时有痛感就怀疑是子宫内膜异位症，进而吃不香睡不安，痛可能只是因为医生的手法不对或者操作不细心而已。第二，通过长期观察，腹膜型子宫内膜异位症患者不管是在手术前、手术后或者采用试管婴儿等助孕方法，怀孕概率是所有子宫内膜异位症患者中最低的。
如果说子宫内膜异位症被称为不孕症的“超级杀手”，那么子宫腺肌病就是不孕症的“顶级杀手”！它是怎么形成的呢？其实是子宫内膜跑到了子宫的肌层里面！正常子宫的内膜层和肌层是分开的，有界限的，井水不犯河水，可是有时候内膜偏偏要跑到肌层“住一住”，这一“住”不要紧，就再也别想把它赶走了！
有时候内膜会成团地“住”进肌层里，随着月经出血，肌层里面的内膜也跟着出血，久而久之在肌层里就形成了瘤子，我们叫它“腺肌瘤”;有时候内膜“住”在肌层各个角落里，慢慢地，子宫变得又硬又大。当然内膜也不是随便就“住”下的，临床上最多见的就是“住”在子宫后壁的肌层里，所以子宫腺肌病B超常常显示子宫增大，肌层回声不均匀，子宫后壁增厚明显等。
另外，子宫腺肌瘤与子宫肌瘤是完全不一样的，最大的区别就是，子宫肌瘤不管大小，与正常子宫肌层是有清晰边界的，每个瘤子都可以挖干净，而子宫腺肌瘤通过手术是无法清除干净的。
对于各种子宫内膜异位症、子宫腺肌病引起的不孕，如果患者年轻，卵巢储备功能好，男方精子正常，建议中药治疗一段时间，边吃中药边自然受孕，一段时间后怀不上，可以接着进行腹腔镜检查，处理干净后，继续中药治疗，备孕一段时间，再怀不上，就进人试管婴儿的流程。至于“一段时间”有多长，没有绝对的界限，完全根据患者的卵巢情况、心理承受能力、年龄以及医生的经验等来判断。
年龄稍大（35岁以上），卵巢储备已经明显不足，怀疑或者经手术证实有子宫内膜异位症或者子宫腺肌病的患者，可以直接纳人试管婴儿的范围。
第二天早上，我带着其他医生走进芊芊的病房时，看到嘉嘉正把芊芊从床上扶起来。我觉得芊芊不需要扶，完全可以自理，不过看到小两口如此恩爱，也为之感到高兴。
看到我们进来，芊芊有点儿不好意思，把嘉嘉推开，自己一下子坐了起来，病房里其他两位患者都捂嘴笑了。
我查看了芊芊的腹部情况，问芊芊有何不舒服，排气了没。
“放屁了，她昨晚十点多就放屁了，刚才也放了，我听到的。”嘉嘉迫不急待地说。
芊芊排气了，就表示她可以吃东西了。腹腔镜术后如果没有特殊的情况，一般6小时后就可以进食流质食物，排气后可以进食半流质食物，第2天基本可以正常饮食。这也是腹腔镜手术的优势，患者术后恢复快。
开腹手术的患者一般都是术后第7天拆线，第8天出院;而腹腔镜手术，一般术后第2天拆线，有时医生也不缝线，直接让伤口黏合，起到美容的目的，第3天患者就完全可以出院，至于肚皮上的小伤疤，可以贴止血贴。如果患者不是瘢痕体质，肚皮上的瘢痕以后就看不见了。
腹腔镜手术中会用到二氧化碳作为撑开肚子的媒介，即使手术完成前医生会尽量把患者肚子里的气体放掉，还是难免有小部分气体残留，所以术后最明显的不适就是中上腹胀气，但随着排气，这种不适会慢慢减轻、消失，一般48小时后完全消失;如果排气后还是胀气，或者有加重的趋势，需要尽快找医生处理。
另外，术后患者还会出现呼吸时和翻身时胸口、肩膀痛，这是因为在术中，医生会把患者放成头低脚高位，让肠道自动往上腹部排列，可以暴露盆腔手术范围。这种不适也会在术后逐渐减轻直到消失，如果不能改善，那么就要怀疑是否有肩膀、手臂之间的臂层神经损伤，轻者可以慢慢恢复，不影响活动，但重者会造成臂层神经深度损伤，就需要很长时间恢复，甚至无法恢复。
所以，术后如果有肩膀痛，需要警惕，尽早通知医生处理。芊芊问我手术情况，我如实和她解释，并且和她讲明白，给她半年时间备孕，如果没怀上就接着做试管婴儿。
“叶哥，我有信心，你看秋月不就已经有了吗？”芊芊满怀信心，对着隔壁床的秋月笑。
秋月，28岁，不孕2年，8个月前找我看诊。
造影显示她双侧输卵管通畅，B超显示左侧卵巢包块，考虑为巧克力囊肿，子宫增大，子宫前壁肌层增厚，回声不均匀，提示有子宫腺肌病可能。
对于巧克力囊肿，B超基本可以很准确地判断，因为囊肿里面包裹的是陈旧的积血，有明显的包膜，超声下显示为云雾状回声，而一般的囊肿里面的液体是清亮的，超声下显示的是均匀、无回声区。如果超声下显示囊肿里面有混合性回声或者强回声团，就要警惕一些卵巢恶性肿瘤的可能。判断巧克力囊肿，不需要做CT或者磁共振，除非怀疑有恶性病变， 也不需要把CAI 25作为硬性指标。
我翻看秋月其他的检查报告， 性激素正常， FSH 3.12mlU/mL、LH4.52IU/L，阴超显示左侧基础卵泡8个，右侧基础卵泡10个，表示她的排卵功能和卵巢储备良好。男方**报告显示各项指标也正常，其他一些抗体之类的检查我没有看，正如我前面所说，没有意义。
根据我十年来的临床总结，结合秋月的资料，我判断她是患子宫内膜异位症和子宫腺肌病。像秋月这样的情况，如果还没达到不孕的程度，通过中药治疗，自然怀孕的概率为20%，但是秋月已经不孕了。
如果做腹腔镜手术的话，只要卵巢储备充足，术后给予中药治疗，等待一年，自然怀孕成功率为30%;怀不上的话，还可以走试管婴儿助孕这条道，这种情况下，试管婴儿的成功率也在30%左右，当然如果中西医紧密配合治疗的话，成功率可以更高些。
“秋月，我建议你考虑腹腔镜手术为好，当然如果你愿意，直接考虑辅助生育手段，比如直接试管婴儿助孕，也合理。你再考虑考虑。”
“叶哥，我大老远从福建找到你这里，就是希望你给我一个明确的建议啊，秋月的话让我有些难办，不是我不给她明确的建议，而是选择这两种助孕方法哪一种都是合理的，都可能会成功，也都可能会失败，都有一定的成功率，我只能交给患者自己决定了。
“秋月，试管婴儿是很成熟的技术，成功率也越来越高，你的情况完全适合，但是因为你的病因比较特别，试管婴儿的成功率相对要差些。你年龄不大，卵巢储备也可以，所以先做腹腔镜手术，得到一次自然怀孕的机会，至于成不成功，就看命运安排了。我建议你还是先手术吧。”
我几乎很明确地表达了我真心的建议。很多时候，对于医疗上的观点、做法，确实只有医生知道。所以，患者找医生看诊，要学会把医生的真实意图给“逼”出来。
第二个月，月经干净后，秋月按时住院接受腹腔镜手术。手术处理了盆腔粘连和巧克力囊肿，但是没有处理子宫腺肌病的病灶，因为秋月的子宫只是稍大一点儿，局部并没有突起病灶，与其在子宫上划几刀，还不如保持子宫的完整，这样更有利于怀孕。
术后我并没有给秋月打GnRH-a针剂。GnRH-a通常被广泛运用于子宫内膜异位症的治疗。按原本意图，使用这类针剂能够增加怀孕的概率，减少复发，我也曾经在很多年前使用过，但是使用一段时间后发现，并没有想象中那么有效，后来慢慢就不用了。通常只要患者想自然怀孕，我一概不用这类针剂，来一次月经后患者可以立刻备孕。
经过十多年的积累，对数百例子宫内膜异位症手术病例进行总结，我得出了与主流观点不一样的结论（以下仅为我个人观点，具体到每个人的情况，还是建议大家遵医嘱）：
1.巧克力囊肿术后出现复发的，基本都是打过针的;没打过针的，复发案例非常少。
2.巧克力囊肿术后怀孕的，**与不**没有区别，但不**的总体自然怀孕时间提前;怀孕率没有多大的差别。
3.巧克力囊肿引起痛经的，**以后痛经比不**轻很多。
如果患者是以治疗痛经为目的的，术后我建议**。有痛经又要生育怎么办？由患者决定哪个重要。当然也可以同主刀医生沟通，看到底香港试管婴儿能选择性别吗是打好还是不打好。
术后，秋月继续中药治疗，后来过了一段时间，测到怀孕了，专门从福建回到广州住院安胎。
还有一个姑娘，夏荷，27岁，不孕3年，双侧巧克力囊肿，没有做输卵管造影，男方**检查正常。她跟秋月在同一个聊天群，当时她和秋月是在同一天来找我看病的。
在我的经历中，双侧巧克力囊肿能自然怀孕的概率非常低，至今我诊治的双侧巧克力囊肿有二百多例，只有3例在等待手术或者等待做试管婴儿的过程中，吃中药自然怀孕。
之前看诊的医生有的建议夏荷做腹腔镜手术，有的建议她别在手术期间吃中药，有的建议她直接进行试管助孕。夏荷蒙了，不知如何选择，后来找到我。
我看了夏荷的资料， 月经第3天查血， FSH I 1.74mlU/mL，LH3.28IU/L，说明夏荷的卵巢储备功能不好，但是医生没有做进一步的确认。
我告诉她：“夏荷，今天我无法给你建议，三种选择目前无法决断，你必须先做卵巢储备功能检查，确认储备情况后，我才能给你建议。”
如果卵巢储备功能已经不好，在进行巧克力囊肿剥离手术时，稍微损伤皮质都可能导致卵巢功能的极速下降。如果手术的技巧不佳，伤害到卵巢，严重的甚至会导致卵巢早衰。所以，如果检查发现卵巢储备不好，我会建议患者直接进行试管婴儿助孕。
在这里，我想提醒读者，有些医生缺乏的往往不是具体的操作技术或知识，而是结合患者个人情况分析处理问题的能力，对什么情况下哪些人适合哪些治疗手段的认识不够。
对于夏荷，我必须在得知她的卵巢储备情况后，才能给她明确的答复。后来为了等待检查，夏荷在医院旁边的酒店住下了，第4天，我夜诊的时候，夏荷拿着检查报告来到诊室。
“叶哥，检查报告出来了，好像不好，不知能否手术。"夏荷忧心地说。
我接过夏荷的报告， 月经第3天查血， FSH 9.03mlU/mL、LH 3.84IU/L、AMH 0.67ng/mL， 阴超AFC左侧2~3个， 右侧3个。卵巢储备明显不足。
这种情况如果选择手术，术后要是短期内怀不上的话，可能会促使卵巢早衰，但谁又能知道巧克力囊肿患者术后多久可以怀上呢？
“夏荷，按你的情况，我不赞成做腹腔镜手术，手术可能会导致卵巢早衰，这可是很严重的。我建议你到生殖中心和医生沟通能否直接做试管婴儿。在整个试管婴儿进程中
可以加上中药治疗，有助于巧克力囊肿的控制和提高试管婴儿的成功率。”这是我给夏荷的最终建议。
“真不能手术吗？我不想试管，既花钱又麻烦。”夏荷的顾虑很多人也有，但是有简单的方法的话，谁愿意去接受复杂的呢？
生殖医学上没有简单的方法，任何方法都是相对合理，手术也好，试管婴儿也好，吃中药也好，都不能保证患者怀孕。
所以，对于助孕方法的选择，不是想怎么样就怎么样，而是要考虑这种助孕方法有没有必要。
对于找我看生育问题的患者，我第一句话就会问：“你生育的愿望有多强烈？”
如果患者的生育愿望强烈，我就会积极地准备方案助孕，让患者花钱受罪也有必要;如果患者的生育愿望不强烈，我会选择普通的助孕方法，患者也没必要为此大费周折，花钱折腾。再一次友情提醒，看生育问题不是看病，放下“生育” 诉求后，患者就不再是患者了。
也可以用一句更加明确的话来说：不孕不等于疾病，看不孕不等于看病。如果按照看病的模式看不孕，冤枉。我对夏荷说：“夏荷，你能接受这样的事实吗？ 就是如果手术后不久，怀不上，你可能出现卵巢早衰，到时候连试管婴儿的机会也没了。如果你能接受，可以选择手术，但我不会给你做，因为根据你的情况我反对你做手术。
我估计夏荷心里不太好受，她来找我就是想让我给她做手术，但是我竟然拒绝了她。没办法，因为她的目的很明确，就是要怀孕，而手术并不能很好地帮她达到目的，万一又出现变故呢了
经过我再次解释，夏荷接受了试管婴儿的建议，因为她家在广西，她决定在广西进行试管婴儿助孕。在接下来的日子里，夏荷每月都来广州一次，找我开中药，6个月后移植成功，最终顺产一男娃，皆大欢喜！
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